可能好多人都有过这样的体验，觉得自己今天形象不佳的时候，比如眼睛肿了，熬夜有了黑眼圈，头发翘起来等等，会不愿意去见人，即使出门，也总觉得有点不自在，担心别人注意或者说笑自己。但是我们大多数人也就这样一过性地不自在而已，也不会对此有多么烦恼，更不会认为自己就此外表出了问题，明天眼睛就消肿了，黑眼圈补个觉也就没了，至于头发翘嘛，有什么大不了的呢，翘就翘呗。

可见，对于外表上自己偶尔注意到的与平常不太一样的地方，没有外表困扰的人，首先，不会从此对这个不太一样的地方纠缠不清，更不会怀疑此刻的外表和昨天的外表到底哪个外表才是自己真实的外表，他们会认为外表具有相对的稳定性，不会无缘无故地发生肉眼可见的，或者影响他人对自己认知的变化。

其次，即使有一点点顾虑今天形象不怎么好，担心别人注意或者说笑，但是也不会过于在意，而且不会认为别人今天对他外表状况的认识，会改变对他一贯外表的认识，更不会波及对整个人的认识的改变。也就是认为别人对自己的认识具有相对的稳定性，他人不会因为我今天头发翘起来就认为我这个人变了，更不会认为因此变得糟糕了。

第三，没有外表困扰的人不会从此不愿意见人，不会持续担心别人非议他的外表。今天我头发翘着见了别人，他也不会想象别人明天还会负性地记着他的头发。

但是对于有外表困扰的人来说，外表上的自己感知到的缺陷或者瑕疵，却成了囚禁他们的囚笼，他们不敢到人多的公共场合去，人多的地方（无论陌生人还是熟悉的人）对他们简直就是一场战争，他会感觉很多人都在注意他的缺陷部位，带着厌恶嘲弄排斥等恶意，或者带着难以忍受他的外表又要接受他是个人类的矛盾情绪，或者对他抱歉的外表感到悲悯。他步入人群中，就像步入地域一般。

他的全副身心都用来监听和察觉别人的言行举止，他无法专心和别人交谈，他也无法真正注意别人交谈的内容，但是这交谈的内容里一旦涉及到他所在意的外表方面，他就十分焦虑，并认为多半跟自己相关，他们高度警觉的神经把任何一点风吹草动都放大和扭曲并牵连到自己身上。他们会把自己躲在昏暗的或者不引人注意的角落，从不放声大笑，从不高谈阔论。如果能中途退出来就就抓住机会如遇大赦一样逃走，如果不能逃走，就会如坐针毡，有的甚至表现出木纳呆滞，找机会到卫生间或者随便什么角落去确认一下自己的外表，能改善就改善。

他们会因为外表担心而拒绝社交活动，家里来了客人，立即躲着不出来；班级或者其他团体聚会，会想尽各种托词推掉；在上学的，希望不要上学了；在工作的，希望休假不敢上班；有的连自己好朋友的邀请也能不去就不去；不愿意参加会接触人的体育锻炼。反正那些可能会暴露他外表缺陷的被人瞧见的场合，都要尽力回避。辍学，辞职，闭门不出，越来越社会隔绝，把自己囚禁在恐惧中。

有的即使一个人待着，也不得安宁，随时担心有人来找他们，或者怕别人想起了他们丑陋的外表，他因此独处一室的时候会尽量减少发出响动，以免这些响动会让路过的人想起了他，想起了他的外表，所以他自我监禁的囚笼是安静的，蹑手蹑脚的，小声小气的，连吃饭也不敢稍微用力的嚼，如果呼吸可以停止，他愿意停止呼吸。

当然还有一种回避行为比较特殊，他们害怕看到自己的外表，觉得自己长得太恶心，一照镜子就被自己的外表给惊吓到恶心到，所以他们尽量回避照镜子，自拍以及任何能让自己看到自己形象的东西，他们和自己作战。

对各种社交的回避，是由BDD这个障碍本身引起的，还是由别的因素引起，比如说回避型的人格特征引起的，或者甚至反过来，是先有了对社交的恐惧，然后才发展出外表困扰，这也是很难说清楚。

接下来我们看看这位一直致力于躯体变形障碍治疗的一线临床心理治疗师对回避型人格和躯体变形障碍之间关系的看法，从理解和治疗的角度提供一些参考。

首先了解一下几个关键术语：

 

关键术语

人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛化的和缺乏弹性的，起病于青少年或成年早期，随着时间的推移逐渐变得稳定，并导致个体的痛苦或损害。

 

人格特质是感知、联系和思考环境及自身的持久模式，体现在广泛的社会和个人的背景下。只有当人格特质是缺乏弹性、适应不良并导致显著的功能损害或主观痛苦时，才构成人格障碍。

 

回避型人格障碍（Avoidant personality disorder (AvPD)）（DSM-5，f60.6）（ICD-10称为“焦虑型人格障碍”）

 

诊断标准：

 

1. 一种社交抑制、能力不足感和对负性评价极其敏感的普遍模式；起始不晚于成年早期，存在于各种背景下，表现为下列4项（或更多）症状：

2. 因为害怕批评、否定或排斥而回避涉及人际接触较多的职业活动。

3. 不愿与人打交道，除非确定能被喜欢。

4. 因为害羞或怕被嘲弄而在亲密关系中表现拘谨。

5. 有在社交场合被批评或被拒绝的先占观念。

6. 因为能力不足感而在新的人际关系情况下受限制。

7. 认为自己在社交方面笨拙、缺乏个人吸引力或低人一等。

8. 因为可能令人困窘，非常不情愿冒个人风险或参加任何新的活动。

 

通常与回避型人格障碍共同被诊断的障碍包括抑郁、双相和焦虑障碍，尤其是社交焦虑障碍（社交恐惧症）。

——《精神障碍诊断与统计手册》（第五版）（张道龙等 译）

回避型人格障碍是指一种社交抑制、能力不足感、对负性评价极其敏感和回避社交互动的心理行为模式。回避型人格特质，是指认为自己社交笨拙，是不受欢迎的人，因担心被嘲笑、羞辱、拒绝和讨厌而倾向于回避社交互动。回避型人格障碍在BDD群体中的流行率被认为从38%（Veale et al. 1996）到82%（Nirenberg et al. 1996）。Nirenberg等人（2002）发现50%的躯体变形障碍患者还同时有回避型人格障碍。无论实际比例到底是多少，可以肯定地说，在治疗BDD的时候，不应该忽视回避型人格障碍或者回避型人格特质不应该忽视，因为它们经常共现。在概念上，我将回避型人格障碍视同为社交焦虑障碍连续谱的极端，其社交和人际回避已经超出特定情境，泛化到生活的所有领域。BDD的很多特点与回避型人格特质相似：内向的，自我意识的，对批评和评判高度警觉的，社会隔绝的，先天敏感的。

 这些相同的人格特点，无可质疑地会影响躯体变形障碍的治疗过程。有些BDD患者不愿意接受治疗，而开始接受治疗的很多患者则非常谨慎和高度警觉。当临床医生开始讨论行为疗法，和将让患者感到情绪不适和要与他人互动的相关练习的时候，回避型人格特征通常就变得非常明显。通常，在这样的治疗过程期间，患者会迟到或者会开始缺席会谈。有时候对即将到来的行为练习感到极端焦虑，以至于患者会突然中断治疗。这个时候通常会适时出现例如“无法负担继续治疗”或者“我的工作太忙了”的托辞。

根据我的临床经验，回避型人格障碍是与躯体变形障碍最经常共现的人格障碍。回避行为在BDD患者中是如此常见，当然并非必然意味着共存回避型人格障碍或回避型人格特质，也可以仍然是躯体变形障碍本身的一个症状。接受治疗的有些个体符合DSM-5回避型人格障碍的诊断标准，但是随着他们BDD的减弱，他们的回避倾向也同时减弱。如果存在回避型人格素质的话，这种快速变化是不会发生的。因此，很难区分，个体的回避行为是回避型人格特质的一个结果呢，还是现有躯体变形障碍的症状。我观察到，通常二者共同促进了个体表现出回避型人格和行为特点。

虽然很难区分是躯体变形障碍导致了回避，还是人格特点导致了回避，但是如果不考虑确切的诊断话，在治疗的时候很重要是，临床医生要做好患者可能有某种程度的回避倾向的准备。我通常放慢治疗过程以确保和患者建立和谐的咨访关系，不会因急于改善症状而进入治疗状态。我发现，与具有回避型人格特质的来访者建立联结，在遇到困难增多的治疗任务的时候，会增加他们继续治疗的可能性。

困难增多的情况通常包括暴露和反应预防行为练习。对于没有回避人格特质的个体而言，被暴露在不舒服的情境中都会是一个十足的挑战。通常，当特定的行为练习被引进到治疗计划中的时候，回避型人格特质的患者会逃离治疗。即使和这种人格特质的患者进行了深入的讨论之后，仍然不足以防止他们放弃治疗。一旦识别出患者有显著的回避型人格特质的时候，我就不会尝试做暴露和反应预防治疗，因为我知道这样做很可能导致他们会完全中断治疗。这需要临床医生根据和患者之间的关系和谐度以及总体联结情况进行判断，进而作出决定。